(시사캐스트, SISACAST= 김희전 메트라이프 FSR)
보험계약자 또는 피보험자는 계약 체결 시에 보험자(보험사)에 고지사항을 정확히 알려야할 의무가 있는데 이를 ‘계약 전 알릴의무’라고 한다. 보험계약자가 이를 위반했을 경우에는 보험자(보험사)는 일정한 요건 아래 계약을 해지할 수 있다. 그러나 회사가 계약당시에 그 사실을 알고 있었거나 중대한 과실로 인해 알지 못했을 경우에는 계약을 해지할 수 없으며, 회사가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이상 경과하였거나 보험계약자의 책임개시 이후 2년이 경과(건강진단을 받은 경우는 1년 경과, 상법에서는 3년)된 경우에는 계약을 해지할 수 없다.
"고혈압이나 빈혈 정도는 누구나 조금씩 다 있잖아? 라고 말하는 보험 소비자들이 있다.
자신의 지병 또는 앓았던 질병에 대해 대수롭지 않게 생각하고 계약 체결 시 알릴의무에 대해 정확히 말하지 않거나 숨기는 경우이다. 이런 경우 무진단 가입이 되더라도 짧은 기간 내에 과거에 가지고 있던 해당 질병이 재발하여 진단, 치료, 수술 등을 받을 경우 의료기록 확인 절차를 통해 보험금이 지급되지 않을 수 있다.
‘빈혈’이 인수거절 될 수 있을 만큼 심각한 질환인가?
그렇다. 이해를 위해 예를 들어보겠다.
암은 수술 후 경과를 보며 천천히 치료되고 오래 앓는 질병이다. 하지만 암은 완치될 가능성이 있다.
빈혈은 어떠한가? 만약 빈혈이 심한 사람이 갑작스러운 어지럼증으로 아파트 난간에서 추락해서 사망했다. 이것은 어떻게 보면 암보다도 사망할 위험률이 더욱 클 수 있다.
그러니 보험사 입장에서는 이와 같이 위험해보이지 않는 질병도 매우 위험하게 평가할 수밖에 없지 않겠는가?
계약 전 알릴 의무사항으로 정해진 주요 내용은 다음과 같다.
1. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?(질병확정진단, 질병의심소견, 치료, 입원, 수술, 투약)
2. 최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등 약물을 복용한 사실이 있습니까?
3. 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?
4. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?(입원, 수술, 계속하여 7일 이상 치료, 계속하여 30일 이상 투약)
5. 최근 5년 이내에 다음과 같은 병명으로 의사로부터 진찰 및 검사를 통하여 진단을 받았거나 치료, 투약, 입원, 수술, 정밀검사를 받은 적이 있습니까?(11대 질병 - 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색), 당뇨병, 에이즈, 기타 키, 몸무게, 흡연과 음주 유무, 소득수준, 운전 유무 등을 확인하게 된다.
특히나 보험 가입금액이 큰 경우에는 필수적으로 표준진단, 심화진단 등을 보험사로부터 요청받을 수 있는데, 기존에 병력을 무시하거나 잊고 있다가 검진 결과로 인해 인수 거절이 되는 경우가 많다. 예를 들어 당화혈색소 수치, 빈혈 수치, 간 수치, 혈압 등이 주요 인수 검토 대상이며, 질병의 종류와 수치에 따라 다르지만 부담보(해당 질병에 대한 보장은 제외시키는 것)또는 해당 질병에 대해서는 인수 거절로 판정이 될 수 있다.
해당 질병이 있다고 무조건 인수가 안되는 것이 아니라, 만약 본태성 고혈압(원인이 밝혀지지 않는 1차성 고혈압)인데 고혈압 약을 꾸준히 복용하면서 정상 수치로 유지하고 있다면 보험사에서는 안정적으로 건강관리를 잘하는 소비자의 계약을 인수시킬 여지가 있는 것이다.
또한 금융감독원은 현재 늘어난 전동휠, 전동킥보드 등 개인형 이동장치를 출퇴근 용도나 동호회 활동 등으로 계속 이용한다면 보험사에 알려야 한다는 내용도 포함하기로 결정했다. 원래 이륜자동차나 원동기 장치 자전거를 계속 이용하는 보험 가입자는 이를 보험사에 알려야 할 의무가 있는데, 전동휠과 전동킥보드도 이륜차에 해당된다는 점을 명확히 하는 것이다. 다만 장애인 또는 교통약자가 사용하는 전동휠체어와 의료용 스쿠터는 해당되지 않는다.
이와는 별개로 코로나19에 대한 보험금 청구에 대한 개정사항이 있으니 참고하길 바란다.
금융감독원은 코로나19가 감염병 재해보장이라는 점을 명확히 하고 불필요한 분쟁을 없애기 위해 보험 표준약관 등이 개정한다.
현행 생명보험 표준약관에 따르면 신종 감염병은 재해보장 대상이다. 하지만 같은 약관의 다른 조항에는 코로나19를 보험금을 지급하지 않는 재해(병인이 불확실해 ‘U코드’로 분류된 질병)로 구분했다. 이에 금융감독원은 제1급 감염병은 U코드이더라도 보장대산에서 제외하지 않는다는 내용을 약관에 추가하기로 했다.[사진=픽사베이]
